BOTULİNUM TOKSİN UYGULAMA HASTA BİLGİLENDİRME ve ONAM FORMU
İŞLEMİN ADI : BOTULİNUM TOKSİN UYGULAMA BİLGİLENDİRME TARİHİ :
HASTA AD SOYAD : DOĞUM TARİHİ : İLETİŞİM NO:
Bu form, botulinum toksinin uygulaması ve bunların olası risk ve komplikasyonları (istenmeyen sonuçları) hakkında bilgilendirmeye yöneliktir. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Sorularınız ya da anlamadığınız noktalar varsa lütfen doktorunuzdan yardım isteyiniz. İstediğiniz anda tedaviden vaz geçme veya tedaviyi sonlandırma hakkına sahipsiniz.
Botulinum toksininin ilgili kasın içine veya yakınına verilmesiyle uygulanan bir enjeksiyon yöntemidir. Botulinum toksini, çizgi ve kırışıklıkların görünürlüğünü arttıran hareketlerden sorumlu kaslara çok az miktarda enjekte edilerek kasları zayıflatır, böylelikle ilgili çizgiler ve kırışıklıklar azaltılır. Cilt yüzeyinde dinlenme halinde mevcut olan veya kalıcı hale gelmiş çizgiler için çok daha az etkili veya etkisizdir. Elde edilen etkiler geçicidir, Kaslardaki gevşeme 3-6 ay kadar sürer, etkinin devamı için düzenli bir şekilde tekrar edilmesi gerekir. Hedeflenen kaslara uygulandıktan sonra etkisi 3-5 gün içinde hissedilmeye başlar ve ilerleyici bir şekilde artar, tam etkisini göstermesi uygulama yapılan bölgenin özelliklerine göre 15 gün veya daha fazla da sürebilir. Bazen daha güçlü veya tam istenilen efektin elde edilmesi için 15 gün sonra tekrar enjeksiyonlar yapılması (rötuş işlemi) gerekebilir. İkinci enjeksiyona rağmen istenilen etkinin sağlanabileceği konusunda herhangi bir garanti verilememektedir. İlk 15 gün içinde uygulama yapılan bölgelerde asimetri fark edebilirsiniz, ilaç etkisini gösterdikçe bu durum kendiliğinden düzelecektir.
Botulinum Toksin uygulaması sonrası elde edilen efekt ortalama olarak iki ay kadar tam etki ile devam edip dördüncü ayda yaklaşık olarak %50 efekt kalması şeklindedir, tam olarak bilinmeyen sebepler ile bu süreler değişkenlik gösterebilmektedir.
Botoks kırışıklık giderme, kol altı terleme, diş sıkma ve migren tedavisinde de medikal tedavilere yardımcı olarak kullanılmaktadır.
Tam olarak anlaşılamayan nedenlerden ötürü bazı kişiler botulinum toksininin etkilerine karşı daha az duyarlı ve dirençlidir. Bu kişilerde botulinum toksini etkisi beklendiği kadar iyi veya uzun süreli olamayacağı gibi hiç etkisi
de görülmeyebilir. Bundan dolayı uygulamanın sonuçlarıyla ilgili herhangi bir garanti verilemez. Uygulama sonrası elde edilen etkinin süresinin iki aydan kısa sürmesi durumunda tarafımızdan bir seans ücretsiz olarak yenileme yapılacaktır, (beyanın ispatı mecburiyeti vardır) ikinci işlemden sonrada etki dört aydan kısa sürmesi durumunda herhangi bir telafi işlemi (yeniden toksin enjeksiyonu, verilen ücretin yerine başka bir işlem yapılması veya kısmi / tam para iadesi yapılmayacaktır)
Uygulamadan önce ve/veya esnasında fotoğraf veya video görüntülerinin alınabileceğini ve bunların eğitsel ve bilimsel çalışmalarda kullanılabileceğini anladım ve kabul ediyorum. (istemiyorsanız lütfen cümlenin üzerini siliniz.)
Hamile, Emziren, Kas Hastalığı olan kimselere Botulunim toksin uygulaması yapılamaz.
| Hamilelik riskiniz var mı ? – Evet – Hayır | Alerjiniz var mı? – Evet – Hayır |
| Emziriyor musunuz? – Evet – Hayır | Migren ataklarınız olur mu? – Evet – Hayır |
| İlaç kullanıyor musunuz? – Evet – Hayır | Aktif Deri hastalığınız var mı? – Evet – Hayır |
| Şeker, Troid, Otoimmün hastalığınız var mı? Evet – Hayır | Kanamaya yatkınlığınız var mı? Evet – Hayır |
| Kanamaya yatkınlığınız var mı? Evet – Hayır | Sistemik bir enfeksiyon hastalığınız var mı? Evet – Hayır |
| Uygulama alanına herhangi bir kozmetik ürün sürdünüz mü? – Evet – Hayır | Uygulama öncesinde aspirin veya kan sulandırıcı kullandınız mı? – Evet – Hayır |
| HBsAg, HCV veya HIV pozitifliğiniz var mı? Evet – Hayır | Kol altı bölgesinden ameliyat geçirdiniz mi ? Evet – Hayır |
| Antibiyotik (Aminoglikozid) veya kas gevşetici ilaç Kullanıyor musunuz? Evet – Hayır | Daha önce Botoks uygulaması yaptırdınız mı? Evet ise alerji yada beklenmeyen bir olayla karşılaştınız mı? Evet – Hayır |
| Hasta Adı Soyadı (*) | Tanık Adı Soyadı (**) | Sorumlu Doktor |
| imza | imza | imza |
(*) Hastanın reşit olmaması durumunda yasal vasi tarafından imzalanır. (**) Hasta uyanık ve bilinçli olarak formu
huzurumda imzalamıştır.
BOTULİNUM TOKSİN UYGULAMASI HASTA BİLGİLENDİRME ve ONAM FORMU
BOTULİNUM TOKSİN UYGULAMASI SONRASI GELİŞEBİLEN YAN ETKİLER
Göz kapağında düşme Yorgunluk Bulantı Morarma
Kaşlarda düşme Çift görme Baş ağrısı Kızarıklık, ağrı
Şişlik, kas seğirmesi Göz Kuruluğu
Üst solunum yolu enfeksiyonu, nezle Göz Kapaklarında Ödem, Şişlik
Enjeksiyon Yapılan Yerlerde Şişlik, Ödem, Ağrı Yüzde Asimetri veya Felç
Alerjik reaksiyonlar (anafilaksi, ürtiker, nefes darlığı )
UYGULAMA ÖNCESİNDE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR
- Uygulamaya gelirken lütfen iyice dinlenmiş olarak geliniz.
- Uygulama öncesinde alkollü içecekler tüketmeyiniz.
- En az üç gün öncesinden; ginko biloba, kan sulandırıcı ilaçlar, yeşil çay, aspirin ve non-steroid anti
- inflamatuar (romatizmal) ilaçlar kesilmelidir.
UYGULAMA SONRASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR
- Hamilelikten kaçınınız veya etkili bir gebelik yöntemi kullanınız.
- Alkol, Spor, Terleme, Hamam-Sauna yasak
- Uygulama sonrasında en az altı saat boyunca yatar konuma gelmeyiniz, öne-aşağıya- Yana eğilmeyiniz.
- Uygulama alanına en az 1 hafta masaj uygulamayınız, Kaş – Kirpik alma işlemi yapmayınız
- Kas gevşetici ve antibiyotik kullanmanız gerektiğinde doktorunuza danışınız.
- Beklenmeyen bir etki gelişirse lütfen uygulama yapan doktorunuza başvurunuz.
Onam Doğrulama
Doktorum tıbbi durumumu ve önerilen işlemi anlattı, bu işlem risklerini, bana özel riskleri ve olası olumlu ve olumsuz durumları ( komplikasyonları ) anladım
Botulinum Toksin uygulaması sırasında ve sonrasında önceden bilinmeyen durumların ortaya çıkması halinde yukarıda anlatılanların dışında işlemlerin gerekebileceğini anladım.
Sizinle ilgili bilgiler (kimlik, rahatsızlık, görülen tedavi) sizin onayınız veya mahkeme kararı olmaksızın açıklanmayacaktır. Kendi dosyanıza bakabilme ve kopyasını alma hakkına sahipsiniz, ancak bu hak üçüncü şahısların dosyasına bakma hakkını içermez. Oluşacak yan etkiler doktorumuz tarafından değerlendirilecek ve iyileştirme (reçete düzenleme, tıbbi müdahale, acil müdahale) işlemleri doktorumuz tarafından yapılacaktır.
Uygulamalara katılacak yardımcı personeli seçme hakkına sahipsiniz.
Aşağıda adımın yazılı olduğu yeri imzalayarak bu bilgilendirme ve onam formunu okuduğumu, doktorum tarafından bana yapılacak işlemler konusunda sözlü ve yazılı olarak anlayabileceğim bir dilde bilgi verildiğini, bütün sorularımın yanıtlandığını ve benim için gerekli olan tüm bilgileri edindiğimi (hasta hakları yönetmeliği, Resmi gazete, tarih:01.08.1998; sayı:23420), yapılacak olan tedaviden daha sonra ortaya çıkabilecek durumlarda yapılacak tüm tedavilere, yukarıda listelenen maddelere ve aynı zamanda bana yapılan sözlü açıklamalar sonrasında ben bu tedaviyi istiyorum, bu müdahaleyi kabul etmeme yada istediğim zaman vaz geçme hakkım olduğunu biliyorum, Doktorumun bana Botulinum Toksin uygulama işlemini yapmasına kendi özgür ve açık irademle izin veriyorum ve beyan ediyorum.
| Hasta Adı Soyadı (*) | Tanık Adı Soyadı (**) | Sorumlu Doktor |
| imza | imza | imza |
(*) Hastanın reşit olmaması durumunda yasal vasi tarafından imzalanır.
(**) Hasta uyanık ve bilinçli olarak formu huzurumda imzalamıştır.